Comune di Semestene

Provincia di Sassari

Nell'elenco degli allegati

Alla Segreteria del Settore Istruzione

OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà in merito allo stato vaccinale di operatore scolastico dell’asilo nido/scuola per l’infanzia

Il/La sottoscritto/a: .............................................................. nato/a ........................................ il ....../....../............

C.F. ............................................................ residente a ...................................... in ..........................................

operatore scolastico presso la struttura:

	asilo nido comunale;

	scuola per l’infanzia comunale;

consapevole della responsabilità penale prevista dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e ai sensi dell’art. 3-bis del D.L. 7 giugno 2017, convertito con modificazioni dalla L. 31 luglio 2017, n. 119

DICHIARA

di aver effettuato le seguenti vaccinazioni

 anti-poliomelitica  non ricordo  anti-difterica  non ricordo anti-tetanica  non ricordo  anti-epatite B  non ricordo  anti-pertosse  non ricordo  anti-morbillo  non ricordo  anti-rosolia  non ricordo  anti-varicella  non ricordo  anti-parotite  non ricordo  anti-Haemophilus influenzae tipo b  non ricordo	 anti-poliomelitica  non ricordo  anti-difterica  non ricordo anti-tetanica  non ricordo  anti-epatite B  non ricordo  anti-pertosse  non ricordo  anti-morbillo  non ricordo  anti-rosolia  non ricordo  anti-varicella  non ricordo  anti-parotite  non ricordo  anti-Haemophilus influenzae tipo b  non ricordo
 anti-influenzale  non ricordo  anti-meningococcica C  non ricordo  anti-meningococcica B  non ricordo  anti-pneumococco  non ricordo  anti-epatite A  non ricordo  anti-papillomavirus  non ricordo  anti-herpes zoster  non ricordo  anti-rotavirus  non ricordo  anti-TBC  non ricordo  ……………………………………….	 anti-poliomelitica  non ricordo  anti-difterica  non ricordo anti-tetanica  non ricordo  anti-epatite B  non ricordo  anti-pertosse  non ricordo  anti-morbillo  non ricordo  anti-rosolia  non ricordo  anti-varicella  non ricordo  anti-parotite  non ricordo  anti-Haemophilus influenzae tipo b  non ricordo

Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dall’articolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.

Li …………......……....., ………………………...........

Firma del dichiarante

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